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心理咨询预约登记表

【来源:心理咨询预约登记表 | 发布日期:2020-10-05 】

心理咨询预约登记表

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联系方式

(必须有效)

健康状况:良好 尚可 不佳

家庭状况

父亲状况:健康 病残 去世 年龄: 职业: 教育程度:

母亲状况:健康 病残 去世 年龄: 职业:  教育程度:

双亲婚姻:□恩爱 □平常 □不和 □分居 □离婚

经济状况:□富裕 □小康 □清寒 □困苦

来访问题

□情绪失衡 □适应不良 □人际关系 □情感问题 □家庭问题

□学习困难 □精神疾病 □身体健康 □自我探索 □人生意义

□生涯规划 □宗教问题 □其它:

简单描述你目前的困扰:

您期望得到什么样的帮助?

其它 (主诉陈述者)

可辅导时间: 或者

是否接受随访: □是 □否