心理咨询预约登记表

姓名（或昵称）			性别	年龄		民族	籍贯
学院（可选填）		年级（可选填）			联系方式（必须有效）
健康状况：良好尚可不佳
家庭状况	父亲状况：健康病残去世年龄：职业：教育程度：母亲状况：健康病残去世年龄：职业：教育程度：双亲婚姻：□恩爱 □平常 □不和 □分居 □离婚经济状况：□富裕 □小康 □清寒 □困苦
来访问题	□情绪失衡 □适应不良 □人际关系 □情感问题 □家庭问题 □学习困难 □精神疾病 □身体健康 □自我探索 □人生意义 □生涯规划 □宗教问题 □其它：
简单描述你目前的困扰：您期望得到什么样的帮助？其它（主诉陈述者）
可辅导时间：或者
是否接受随访： □是 □否